Il trattamento dei più gravi disturbi mentali, di livello psicotico, è un problema fondamentale non solo per la Psichiatria e per la Psicoanalisi, ma per tutte le comunità umane in generale, visto il significato complesso, perturbante e disorganizzante della follia e del rapporto dei sani con essa e con coloro che ne soffrono. Il termine “psicotico” è quello più usato in Psicoanalisi, non solo per un certo atteggiamento diffuso e corretto di problematizzazione delle diagnosi ma anche perché, con esso, si fa riferimento non solo ai sintomi ma anche a strutture mentali ad esse retrostanti.
La posizione della Psicoanalisi nei confronti del trattamento della schizofrenia in particolare e delle psicosi in generale è sempre stata complessa, problematica, difficile, talora contraddittoria. Lo stesso Freud in Sulla psicoterapia nel 1905 scrisse:

“Le psicosi, gli stati confusionali e la depressione profonda (vorrei dire tossica) sono pertanto inadatti alla psicoanalisi per lo meno come viene praticata fino ad oggi” (sottolineatura mia);

e, di nuovo, nel Compendio di psicoanalisi, pubblicato postumo nel 1940:

” … allora scopriamo che dobbiamo rinunciare al nostro progetto di cura dello psicotico .. rinunciare forse per sempre o forse solo per il presente, finché non abbiamo trovato un qualche progetto di cura più adatto a loro” (sottolineatura mia).

Tutto questo probabilmente si collegava anche ad una sorta di visione binoculare per cui la psicoanalisi era vista e valutata sia, in un’ottica medica, come possibile ma inadatta terapia specifica di una malattia – risultando essa utile alla lettura ed alla comprensione dei sintomi ma non al trattamento delle Psicosi – sia come analisi e cura non dei sintomi ma della persona, attraverso la specifica relazione fra analista ed analizzato, in un’esperienza potenzialmente mutativa in senso globale e non meramente curativa di sintomi e condotte.
Dopo Freud, schematizzando molto, si è in qualche modo mantenuta questa complessa situazione per cui, approssimativamente, mentre la psicosi è difficilmente curabile, gli psicotici possono giovarsi della psicoanalisi; essa pare riverberarsi nella contrapposizione fra coloro che considerano la relazione fra psicoanalisi e schizofrenia come scarsamente utile, da una parte, e quelli che considerano la psicoanalisi come indispensabile per fornire una cornice di riferimento essenziale per rapportarsi ai pazienti psicotici, in modo da aiutarli a dare un senso alla loro esperienza (Lucas, 2003).
Questa posizione ha portato, fra l’altro, a vedere la psicoanalisi non solo e non tanto come un trattamento ma anche e soprattutto come un utile, prezioso supporto per un atteggiamento di aiuto alla comprensione ed al significato delle esperienze degli psicotici, anche al di fuori di una specifica psicoterapia, ma attraverso quel trattamento articolato, complesso che le strutture psichiatriche extramanicomiali rendono possibile e necessario.
Accade però che questo “atteggiamento” psicoanaliticamente orientato alla comprensione ed ad una “neo-educazione” dello schizofrenico perda spesso la sua specificità ed il suo potenziale mutativo, anche a causa proprio del rapporto necessariamente prolungato con questo tipo di pazienti, che espone al rischio della noia, della ripetizione apatica, della perdita di curiosità e, viceversa, dell’angoscia e del terrore paralizzanti le capacità di pensiero.
Si può allora perdere ogni senso di un qualunque tipo di setting, una disposizione fisica e mentale attraverso la quale le comunicazioni rimandano anche ad “altri tempi ed altre realtà” (Modell), per cercare invece solamente di fare insieme nel presente, ma con una modalità comunicativa che sembra divenuta come bidimensionale nella mera considerazione della realtà attuale. A sua volta, l’empatia si può stemperare in una sorta di generica simpatia per la persona dello psicotico, il più delle volte come separato dalla malattia, della quale diviene allora solo portatore (“Stiamo bene insieme, lavoriamo con efficacia, ti voglio bene ma, per favore, lascia perdere quei brutti deliri e quelle voci che ci disturbano” si potrebbe riassumere come esempio).
Esistono a tutto ciò vari possibili rimedi, come la formazione degli operatori, le supervisioni ecc. Ma sembra particolarmente utile sottolineare l’importanza di specifici interventi tecnici, volti non soltanto al paziente ma anche a quelle relazioni di interdipendenza patologica e patogena che il paziente intrattiene con gli altri significativi (ed anche con L’ambiente non umano, secondo un interessante libro di Searles, di recente pubblicato in italiano).
Questo ampliamento di interventi specifici, rivolti non solo al paziente ma a tutto il suo ecosistema, è brillantemente e convincentemente illustrato da un bel libro di Jorge Garcia Badaracco , Psicoanalisi multifamiliare – Gli altri in noi e la scoperta di noi stessi, uscito in spagnolo nel 2000, che è stato opportunamente tradotto in italiano ed esce per Bollati Boringhieri con una interessante e sostanziosa presentazione di Andrea Narracci, che ne ha curato la traduzione e la pubblicazione. Garcia Badaracco è noto per un precedente libro del 1989, tradotto in italiano e pubblicato nel 1997 da Angeli, La comunità terapeutica psicoanalitica di struttura multifamiliare e per la teorizzazione degli “oggetti che fanno impazzire”.
Il libro riporta l’esperienza di gruppi multifamiliari in un ospedale pubblico di Buenos Aires, dopo che esperienze analoghe, ma nell’interno di una intera istituzione privata psicoanaliticamente orientata, erano state riportate nel libro precedente dello stesso Autore.
L’ambiente, questa volta, è quello di un’istituzione psichiatrica pubblica, con pazienti di vario tipo ed acuzie e con i limiti di confort e di organizzazione che sembrano caratterizzare queste strutture anche in Argentina: quasi queste non potessero fare a meno di dimostrare esternamente la confusione, la sofferenza dei pazienti ed anche la convinzione dei sani che essi debbono soffrire.
L’atmosfera degli incontri è, però, anche caratterizzata dal piacere che deriva dal percepire di avere a che fare con un lavoro utile nell’aprire spazi alla verbalizzazione ed alla comprensione. Vengono in mente lo “psicoanalista senza divano” di Racamier ed anche le assemblee di reparto dei pazienti, di basagliana memoria, per la confusione, il disagio ma anche la creativa apertura alla parola ed alla comprensione.
Negli originali gruppi basagliani vi era la entusiasmante novità del diritto di parola e di decisione per persone sino a quel momento istituzionalizzate, ma lì spinte e dominate da istanze di globale rinnovamento sociale le quali, nel porre gli ostacoli ed i nemici al di fuori del gruppo (nel vecchio infermiere, nel vecchio direttore, nel politico che non approvava e, infine, nella società capitalistica), permettevano solidarietà e comunicazione; ciò aveva anche sorprendenti risultati positivi, ma a spese della proiezione all’esterno della colpa e di ciò che è cattivo, lontano dal favorire l’integrazione di questi aspetti sovente scissi.
Nel caso del gruppo multifamiliare, al quale partecipano pazienti, familiari e operatori si cerca invece la possibilità dell’espressione, della comprensione e della elaborazione di quelle relazioni interne ed esterne che, interiorizzate nelle prime fasi dello sviluppo, sono riproiettate sui familiari.
A loro volta, i familiari inconsciamente contribuiscono a perpetuare tali relazioni attraverso una serie di proiezioni ed introiezioni che permettono a Garcia Badaracco di sottotitolare il libro Gli altri in noi e la scoperta di noi stessi , prospettando quindi nei disturbi psicotici un disturbo dell’identità – dell’Ipseità per i fenomenologi – come uno dei disturbi fondanti, nati precocemente e successivamente modificati con lo sviluppo, in senso peggiorativo nei casi che evolvono verso la psicosi.
Lavorare con il gruppo, quindi, significa rifarsi a teorizzazioni e pratiche che discendono in modo fondamentale dalla psicoanalisi, dalla teoria psicoanalitica dei gruppi ed anche dalla teoria e dalla pratica familiare sistemica.
I conduttori debbono essere persone con una formazione complessa e specifica in queste aree, con un sicuro padroneggiare la clinica e la teoria psicoanalitica e quella dei gruppi, col continuo rispondere al materiale presentato senza dare tuttavia interpretazioni chiuse e sature, ma tentando di proporsi psicoanaliticamente favorendo l’emergere di nuovo materiale e di nuove prospettive.
La presenza di più gruppi familiari consente l’emergere di difficoltà, diverse ed analoghe nei diversi componenti, permettendo condivisione e possibilità di acquisizione di punti di vista diversi, anche attraverso la riduzione della’ngoscia e la possibilità di “ricostruire” le originarie situazioni traumatiche. Tali situazioni, infatti, in contesti diversi tendono a ripetersi come acting out in modo quasi immodificato nel presente.
In questo senso, la costituzione graduale di un setting, intorno ad una situazione reale confusa e disordinata, facilita il contenimento e l’uso del controtrasfert per la comprensione e la formulazione di interpretazioni e costruzioni permette un lavoro mutativo – ovviamente non magicamente risolutivo – ma atto a mettere in moto processi di cambiamento.
Tutto ciò risolutamente sottolinea l’importanza di un livello psicologico di intervento sulla più grave psicopatologia, mostrando come il limitarsi ad interventi diretti – e per lo più ancora in modo, ovviamente, piuttosto grossolano – sulla base biologica senza considerare quella relazionale e quella intrapsichica, vale a dire considerare solo la malattia e non anche la persona, risulti limitato, teoricamente sbagliato, terapeuticamente pericoloso.
Ciò tenderebbe a sedare o ridurre le comunicazioni patologiche, ma a non intervenire nel rimettere in moto quel percorso di vita che, se pur con limitazioni e sofferenze, anche gli schizofrenici hanno e che può essere facilitato dagli interventi come quello riportato. In questo senso il libro di Garcia Badaracco offre un modello significativo di intervento, difficile e complesso ma certo possibile, da attuare da parte di professionisti con una specifica formazione ed una salda identità psicoanalitica.
Per questo si raccomanda la lettura del libro a psichiatri, psicologi, infermieri, professionisti della salute mentale comunque interessati al trattamento della più grave patologia.